Medicijnen en milieu: waarom voorschrijven ertoe doet

Medicijnen belanden na gebruik in het milieu, en huisartsen hebben daar invloed op door anders voor te schrijven. Resten komen via urine en ontlasting in het riool, en bij gels en crèmes ook door afspoelen onder de douche of in de wasmachine. Een rioolwaterzuivering haalt veel van deze stoffen er niet goed uit. Het RIVM schat dat jaarlijks ruim 190.000 kilo medicijnresten in het Nederlandse oppervlaktewater terechtkomt. Sommige stoffen, zoals diclofenac, kunnen waterdieren schaden.

De meeste medicijnen zijn hard nodig. Probeer als huisarts niet langer, vaker of zwaarder voor te schrijven dan nodig is. Minder of anders voorschrijven is vaak ook beter voor de patiënt: minder bijwerkingen, minder afhankelijkheid, minder resistentie. In samenspraak met de groene huisarts zijn 11 medicijnen met een hoog veranderpotentieel geselecteerd om in de milieubarometer toe te voegen. Hieronder staan deze 11 medicijngroepen met een korte achtergrondinformatie en de kengetallen die in de Milieubarometer worden bijgehouden.

Zo registreer je je voorschrijfgedrag in de Milieubarometer

In de Milieubarometer houdt de huisarts per medicijn bij hoeveel er wordt voorgeschreven, volgt de eigen ontwikkeling en vergelijkt zich met het Nederlands gemiddelde. Als basis dient het aantal patiënten van de praktijk dat is ingeschreven in de apotheek, en het aantal patiënten ouder dan 80 jaar. Per onderwerp hieronder staat het kengetal dat wordt ingevuld en, waar bekend, het landelijk gemiddelde. Die gemiddelden komen van de Stichting Farmaceutische Kengetallen en staan ook op de pagina met branchegemiddeldes voor de huisartsenpraktijk.

Tip: huisartsen die lid zijn van de NHG of LHV kunnen met korting starten met de Milieubarometer.

1. Dosisaerosolen of poederinhalatoren: kies de lichtste optie

Dosisaerosolen bevatten drijfgassen die een 1.500 tot 3.800 keer groter broeikaseffect hebben dan CO₂. Poederinhalatoren bevatten die gassen niet en werken bij goed gebruik even goed. Een Nederlandse berekening laat zien dat de uitstoot met ongeveer 63 miljoen kg CO₂‑equivalenten per jaar daalt als 70% van de patiënten overstapt. Hoewel niet iedere patiënt een poederinhalator gebruiken, bijvoorbeeld door te weinig inhalatiekracht. Blijkt dat in Zweden slechts 10% van de patiënten een dosisaerosol nodig heeft. In Nederland is ongeveer de helft van inhalatiemedicatie een dosis aerosol

Wat kan de huisarts doen? Bij een nieuwe start en bij herziening van de medicatie een poederinhalator of soft mist inhalator overwegen, als de patiënt die veilig kan gebruiken. De Transmurale leidraad klimaatbewust voorschrijven van inhalatiemedicatie beschrijft de indicaties.

Milieubarometerkengetallen: aantal voorschriften dosisaerosolen, aantal voorschriften poederinhalatoren en het aandeel dosisaerosolen, over de laatste 12 maanden. Landelijk gemiddelde: 54% dosisaerosolen.

2. Antibiotica bij ongecompliceerde urineweginfectie: afwachten kan

Bij een gezonde, niet-zwangere vrouw met cystitis zijn de klachten bij meer dan de helft binnen een week vanzelf over. De NHG-Standaard Urineweginfecties noemt afwachtend beleid, eventueel met pijnstilling, daarom als alternatief voor antibiotica. Het risico op een pyelonefritis stijgt daarbij met ongeveer 1,6%. Elk voorschrift dat niet nodig is, geeft kans op bijwerkingen en resistentie.

Wat kan de huisarts doen? Analyseer alleen urinesamples waarbij de patieten aangeven klachten te ervaren.

Milieubarometerkengetal: aantal antibioticavoorschriften specifiek voor een ongecompliceerde urineweginfectie (nitrofurantoïne, trimethoprim en fosfomycine) in de laatste 12 maanden. Landelijk gemiddelde: 5,2% van de patiënten.

3. Protonpompremmers: stop als de indicatie vervalt

Protonpompremmers worden vaak chronisch voorgeschreven terwijl de indicatie is vervallen. In onderzoek van het Radboudumc en het Nivel vonden de onderzoekers bij 90% van de recepten voor langdurig gebruik van maagzuurremmers geen indicatie. Chronisch gebruik is volgens het Kennisdocument Protonpompremmers alleen bedoeld voor Barrett-oesofagus, het Zollinger-Ellison-syndroom, oesofagitis graad C of D, of een indicatie voor maagbescherming. Bij langdurig gebruik is er een (zeer) kleine kans op bijwerkingen, zoals maag-darminfecties (met name Clostridium difficile), vitamine B12-deficiëntie, nierschade en fracturen van heup, wervel of pols.

Wat kan de huisarts doen? Patiënten met herhaalrecepten zonder duidelijke indicatie opsporen en het gebruik geleidelijk afbouwen. Persoonlijke begeleiding helpt: in een praktijkproject lukte het bijna de helft van de chronische gebruikers om te minderen of te stoppen.

Milieubarometerkengetal: aantal patiënten met een voorschrift voor een protonpompremmer (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) voor meer dan 2 recepten.

4. Benzodiazepines: voorkom langdurig gebruik

Benzodiazepines worden soms lang doorgebruikt terwijl de indicatie voorbij is. Dat geeft veel bijwerkingen en een grote kans op afhankelijkheid. Na uitscheiding belasten ze ook het milieu: een rioolwaterzuivering haalt ze niet volledig uit het water. In een Europese screening van 30 rivieren vond men in 86% van de watermonsters minstens één benzodiazepine. Oxazepam veranderde in onderzoek het gedrag van wilde baars bij een concentratie zoals die in afvalwaterbeïnvloed oppervlaktewater voorkomt: de vissen werden actiever, minder sociaal en aten meer.

Wat kan de huisarts doen? Adviezen voor het afbouwen staan in het project Benzomoe en in het NHG-Kennisdocument Benzodiazepinen.

Milieubarometerkengetal: aantal patiënten met een voorschrift voor benzodiazepinen voor meer dan 2 recepten in de laatste 12 maanden.

5. Statines bij ouderen: heroverweeg de indicatie

Bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten is het niet waarschijnlijk dat een statine nog cardiovasculair voordeel heeft, en statines worden vaak onnodig lang voorgeschreven. Er is weinig bewijs voor primaire preventie na de leeftijd van 80 jaar. Uitzonderingen zijn 80-plussers met diabetes en 80-plussers met hart- en vaatziekten: daar is een effect aangetoond. Statines kunnen leverfunctiestoornissen geven, een licht verhoogde kans op diabetes en soms ernstige spierklachten.

Wat kan de huisarts doen? Met de U-Prevent calculator schatten of gebruik nog nodig is, en de levensverwachting afwegen tegen de tijd tot er voordeel is.

Milieubarometerkengetal: aantal patiënten ouder dan 80 jaar met een voorschrift voor statines in de laatste 12 maanden. Landelijk gemiddelde: 16% van de 80-plussers.

6. SSRI’s en SNRI’s: bouw af als de patiënt stabiel is

Als het leven weer stabieler is en de stemming beter, kan vaak worden overwogen om antidepressiva af te bouwen. Dat geeft de patiënt minder bijwerkingen, onder andere metabole, en het scheelt milieubelasting. Antidepressiva en angstremmers komen zo vaak in het Nederlandse oppervlaktewater voor dat ze een risico kunnen vormen voor dieren en planten, blijkt uit onderzoek van de Universiteit Maastricht en het RIVM. In ander onderzoek veranderden fluoxetine en citalopram het gedrag van vissen bij zeer lage concentraties, zoals die in het milieu voorkomen: de vissen verloren hun natuurlijke stressreactie.

Wat kan de huisarts doen? Periodiek bespreken of voortzetten nog nodig is en in overleg met de patiënt afbouwen, volgens de NHG-Standaard Depressie.

Milieubarometerkengetal: aantal patiënten met een voorschrift voor SSRI’s of SNRI’s in de laatste 12 maanden. Landelijk gemiddelde: 5,5% van de patiënten.

7. Anticonceptie: bespreek ook spiraal en implantaat

Een hormoonhoudende spiraal of een implantaat bevat minder hormonen dan de combinatiepil, en geeft daardoor minder verpakkingen en transport. Een hormoonhoudende spiraal vermindert bovendien meestal het bloedverlies tijdens de menstruatie, waardoor er minder menstruatieproducten en minder afval nodig zijn. Ethinylestradiol, het oestrogeen in de combinatiepil, is in onderzoek in gezuiverd afvalwater aangetroffen en kan hormoonverstorend werken op waterdieren.

Wat kan de huisarts doen? Bij een anticonceptiewens ook de langwerkende methoden bespreken. De keuze blijft aan patiënt en arts samen.

Milieubarometerkengetal: aandeel combinatiepil in de anticonceptie: het aantal patiënten met een voorschrift voor de combinatiepil, afgezet tegen patiënten met een voorschrift voor de pil, een implantaat (Implanon) of een spiraal (koper of hormoonhoudend) in de laatste 12 maanden. Hierbij wordt gecorrigeerd voor de behandelduur: 1 jaar voor de pil, 3 jaar voor het implantaat en 8 jaar voor de spiraal. Landelijk gemiddelde: 45% combinatiepil.

8. Diclofenacgel: alleen bij de juiste indicatie

Diclofenacgel wordt slechts voor maximaal 8% door de huid opgenomen. Het grootste deel spoelt weg bij handen wassen, douchen of het wassen van kleding en komt zo in het oppervlaktewater terecht. Volgens het RIVM zit het probleem met diclofenac vooral in het gelgebruik. De voorgestelde Europese norm voor diclofenac wordt op de helft van de onderzochte plaatsen overschreden, en de hoeveelheden kunnen schadelijk zijn voor dieren in het water.

Wat kan de huisarts doen? Diclofenacgel alleen voorschrijven bij de juiste indicaties: hand- en polsklachten of knieklachten. Patiënten hierover informeren, bijvoorbeeld via wachtkamerschermen, als ze de gel ook zonder recept kopen.

Milieubarometerkengetal: aantal voorschriften van diclofenacgel in de laatste 12 maanden. Landelijk gemiddelde: 0,3% van de voorschriften.

9. Opiaten: bouw langdurig gebruik af waar het kan

Het gebruik van opiaten is de afgelopen decennia toegenomen, en er is niet altijd voldoende aandacht voor stoppen en afbouwen. Dat leidt vaak tot bijwerkingen. Bij chronisch gebruik zijn patiënten niet altijd pijnvrij: het gebruik kan de pijngevoeligheid zelfs verhogen (hyperalgesie). Bij chronische niet-kankerpijn is weinig effect van langdurig gebruik aangetoond. Ook het milieu krijgt ermee te maken: tramadol wordt door conventionele rioolwaterzuivering maar gedeeltelijk verwijderd, er zijn opioïden aangetroffen in waterorganismen.

Wat kan de huisarts doen? De herziene NHG-Standaard Pijn adviseert zo kort mogelijk, tijdcontingent voor te schrijven en af te bouwen bij gebruik langer dan een maand. Het Kennisdocument Opioïden beschrijft hoe in stappen wordt afgebouwd; een opioïd niet in één keer stoppen na 4 weken gebruik.

Milieubarometerkengetal: aantal patiënten met opiaten gedurende meer dan 90 dagen in de laatste 12 maanden. Een landelijk gemiddelde is niet te bepalen.

10. NSAID’s: schrijf zo kort en zo weinig mogelijk voor

NSAID-tabletten geven kans op (ernstige) bijwerkingen bij de patiënt. Na uitplassen komen ze via de rioolwaterzuivering in het oppervlaktewater terecht, want die haalt medicijnresten niet goed uit het water. Het RIVM onderzocht vijf pijnstillers en concludeert dat diclofenac, ibuprofen en naproxen een risico vormen voor het watermilieu. De voorgestelde Europese norm voor diclofenac wordt op de helft van de onderzochte plaatsen overschreden. Paracetamol en aspirine belasten het water minder.

Wat kan de huisarts doen? Het RIVM pleit voor gepast gebruik: pijnstillers niet onnodig gebruiken. Regelmatig heroverwegen of langdurig gebruik nog nodig is. Als een pijnstiller nodig is, is paracetamol of aspirine beter voor de waterkwaliteit. Werkzaamheid en veiligheid voor de patiënt gaan daarbij voor.

Milieubarometerkengetal: aantal patiënten met NSAID’s gedurende meer dan 90 dagen in de laatste 12 maanden. Een landelijk gemiddelde is niet te bepalen.

11. Antibiotica bij het rode oog: meestal niet nodig

Een bacteriële en een virale conjunctivitis genezen doorgaans zonder antibiotica. De NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma adviseert antibiotica alleen bij patiënten uit een risicogroep (bekende oogaandoeningen of immuungecompromitteerd), en soms als de conjunctivitis langer dan 2 weken duurt. Toch schrijft een deel van de huisartsen antibiotica voor zonder indicatie, bleek uit onderzoek van het Radboudumc en het Nivel.

Wat kan de huisarts doen? Uitleggen dat de klachten vanzelf overgaan en zo nodig een indifferent middel aanbieden, zoals hypromellose-oogdruppels. Antibiotica voorbehouden aan de risicogroepen.

Milieubarometerkengetal: aantal antibioticavoorschriften voor een rood oog (chlooramfenicol-oogzalf of fusidinezuurgel oculair) in de laatste 12 maanden. Landelijk gemiddelde: 2,4% van de patiënten.

De genoemde bronnen zijn geraadpleegd in oktober 2026